BioPolonia

Stowarzyszenie Rolnictwa Ekologicznego
ul. Wrocławska 18
55-065 Jordanów Śląski

 

DEKLARACJA


    Proszę o przyjęcie mnie do BioPolonia Stowarzyszenie Rolnictwa Ekologicznego. Oświadczam, że zapoznałem się ze statutem Stowarzyszenia i jako członek zobowiązuje się przestrzegać postanowień statutu, regulaminów i uchwał Stowarzyszenia.
    W terminie 14 dni po otrzymaniu powiadomienia o przyjęciu mnie do Stowarzyszenia zobowiązuję się uiścić składkę roczną w wysokości ustalonej przez Stowarzyszenie na konto bankowe wskazane w powiadomieniu.


Miejscowość ....................................,    dnia .........................,      .............................


własnoręczny podpis

DANE OSOBOWE

1. Nazwisko i imiona:

..............................................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia:

..............................................................................................................................................

3. Obywatelstwo:

..............................................................................................................................................

4. Miejsce zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania):

..............................................................................................................................................

5. Telefon kontaktowy:

..............................................................................................................................................

6. E-mail:

..............................................................................................................................................

7. Wykształcenie:

..............................................................................................................................................

8. Zawód:

.........................................................wykonywany: ...............................................................
 

ADRES KORESPONDENCYJNY:

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

CZŁONKOWIE WPROWADZAJĄCY KANDYDATA
IMIĘ I NAZWISKOPODPISROK PRZYJĘCIA DO STOWARZYSZENIA
   
   


OŚWIADCZENIE

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb działalności BioPolonia Stowarzyszenie Rolnictwa Ekologicznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych Dz. U. 1997 nr 133 poz. 883). Jednocześnie zobowiązuję się do informowania Stowarzyszenia o zmianach dotyczących danych personalnych i adresowych służących do kontaktu z Stowarzyszeniem.

.............................................................

(data i popis składającego dane osobowe)

Wypełnioną i podpisaną deklarację należy przesłać na adres Stowarzyszenia.

Pobierz wersję do wydruku